Manejo y tratamiento:
Diverticulosis del colon.
En el manejo de los pacientes asintomáticos, en quienes la diverticulosis es un hallazgo incidental, no se han establecido medidas terapéuticas ni preventivas eficaces claramente demostradas. Sin embargo, los resultados de algunos estudios sugieren que una mayor ingesta de fibra se asocia a un menor riesgo de aparición de síntomas, y, en aquellos pacientes sintomáticos, a una mejoría por lo menos parcial. El uso de antiespasmódicos puede ser de utilidad en algunos de estos pacientes, pero no se dispone de estudios controlados que permitan hacer una recomendación general.
En el manejo de los pacientes asintomáticos, en quienes la diverticulosis es un hallazgo incidental, no se han establecido medidas terapéuticas ni preventivas eficaces claramente demostradas. Sin embargo, los resultados de algunos estudios sugieren que una mayor ingesta de fibra se asocia a un menor riesgo de aparición de síntomas, y, en aquellos pacientes sintomáticos, a una mejoría por lo menos parcial. El uso de antiespasmódicos puede ser de utilidad en algunos de estos pacientes, pero no se dispone de estudios controlados que permitan hacer una recomendación general.
Diverticulitis no complicada.
En muchos pacientes el diagnóstico se basa fundamentalmente en criterios clínicos y la indicación de exámenes de laboratorio depende del grado de incertidumbre diagnóstica y la severidad del cuadro clínico. Además de los exámenes generales, la imagenología tiene un rol clave en el diagnóstico de esta patología.
En muchos pacientes el diagnóstico se basa fundamentalmente en criterios clínicos y la indicación de exámenes de laboratorio depende del grado de incertidumbre diagnóstica y la severidad del cuadro clínico. Además de los exámenes generales, la imagenología tiene un rol clave en el diagnóstico de esta patología.
La TAC abdominal y pélvica, con medio de contraste oral, rectal e intravenoso, es el método más seguro, con la mejor relación costo-eficacia, y por lo tanto, de elección en el diagnóstico de la diverticulitis. La presenciade divertículos, la infiltración inflamatoria de la grasa pericolónica, el engrosamiento de la pared y la presencia de abscesos peridiver- ticulares sugieren este diagnóstico.
La TAC tiene además las ventajas de ser un método relativamente no-invasivo, que permite excluir otras patologías y que ofrece una guía para realizar procedimientos de drenaje percutáneo. Sin embargo, en algunos casos en que la pared está muy engrosada, la TAC no excluye por completo la posibilidad de un cáncer de colon.
La ecotomografïa también puede detectar signos inflamatorios colónicos o pericolónicos, pero, en comparación con la TAC, es más “operador dependiente” y probablemente menos sensible que la TAC en esta patología.
El engrosamiento parietal hipoecogénico, la presencia de divertículos o abscesos, y una hiperecogenicidad pericolónica son hallazgos característicos de una diverticulitis.
La radiografía simple de abdomen puede demostrar dilatación de intestino delgado o grueso y, menos frecuentemente, neumoperitoneo.
Considerando que la diverticulitis es un problema pricipalmente extraluminal, y que la TAC ofrece una alta sensibilidad y seguridad en su diagnóstico, el rol de la enema de contraste hidrosoluble es secundario. Asimismo, la indicación de una endoscopía, debido al riesgo de
perforación, debiera limitarse a aquellas infrecuentes situaciones en que no hay claridad diagnóstica, realizando el procedimiento con mínima insuflación.
Existe consenso general que en un episodio de diverticulitis no complicada está indicado el tratamiento médico.
La ecotomografïa también puede detectar signos inflamatorios colónicos o pericolónicos, pero, en comparación con la TAC, es más “operador dependiente” y probablemente menos sensible que la TAC en esta patología.
El engrosamiento parietal hipoecogénico, la presencia de divertículos o abscesos, y una hiperecogenicidad pericolónica son hallazgos característicos de una diverticulitis.
La radiografía simple de abdomen puede demostrar dilatación de intestino delgado o grueso y, menos frecuentemente, neumoperitoneo.
Considerando que la diverticulitis es un problema pricipalmente extraluminal, y que la TAC ofrece una alta sensibilidad y seguridad en su diagnóstico, el rol de la enema de contraste hidrosoluble es secundario. Asimismo, la indicación de una endoscopía, debido al riesgo de
perforación, debiera limitarse a aquellas infrecuentes situaciones en que no hay claridad diagnóstica, realizando el procedimiento con mínima insuflación.
Existe consenso general que en un episodio de diverticulitis no complicada está indicado el tratamiento médico.
Se puede indicar tratamiento ambulatorio ante un cuadro no severo (sin signos de irritación peritoneal, ni significativos síntomas o signos sistémicos), si no se asocia a enfermedades concomitantes severas, si el paciente mantiene la capacidad de una adecuada ingesta oral de alimentos y fármacos, y, si el paciente es capaz de cumplir el tratamiento indicado.
El tratamiento consiste en un régimen líquido y antibióticos de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram (-) y gérmenes anaerobios (p. ej. Ciprofloxacino+ Metronidazol) por 7 a 10 días.
Si el paciente presenta un cuadro clínico más severo, si es incapaz de tolerar ingesta oral, si presenta enfermedades concomitantes severas o no ha respondido adecuadamente al tratamiento ambulatorio, debe hospitalizarse y recibir hidratación parenteral y tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro (Ciprofloxacino o Cefalosporinas + Metronidazol, Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina etc).
Una respuesta clínica favorable puede observarse después de 3 días de tratamiento médico. Si ello no ocurre, debe sospechar una complicación, u otras alternativas diagnósticas y reevaluarse el caso con exámenes de laboratorio y TAC en conjunto con el cirujano.
El tratamiento consiste en un régimen líquido y antibióticos de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram (-) y gérmenes anaerobios (p. ej. Ciprofloxacino+ Metronidazol) por 7 a 10 días.
Si el paciente presenta un cuadro clínico más severo, si es incapaz de tolerar ingesta oral, si presenta enfermedades concomitantes severas o no ha respondido adecuadamente al tratamiento ambulatorio, debe hospitalizarse y recibir hidratación parenteral y tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro (Ciprofloxacino o Cefalosporinas + Metronidazol, Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina etc).
Una respuesta clínica favorable puede observarse después de 3 días de tratamiento médico. Si ello no ocurre, debe sospechar una complicación, u otras alternativas diagnósticas y reevaluarse el caso con exámenes de laboratorio y TAC en conjunto con el cirujano.
Sin embargo, la mayoría de estos pacientes responde con disminución de la fiebre y el dolor, y el tratamiento deberá continuar por 7 a 10 días, con antibióticos administrados por vía oral y una ampliación progresiva de la dieta. Posteriormente, una vez resuelto el proceso inflamatorio, es recomendable indicar un régimen rico en fibra y una colonoscopía para descartar el diagnóstico de cáncer. Después de un primer episodio de diverticulitis, el riesgo de recurrencia ha sido reportado entre 7 y 45%.
Las crisis recurrentes responden menos a tratamiento médico y tienen una mayor mortalidad por lo que, en general, se recomienda que el paciente sea sometido a una resección electiva del segmento colónico afectado, con anastomosis primaria después de 2 crisis de diverticulitis no complicada.
Esta recomendación general deberá ser individualizada para cada paciente, realizando un cuidadoso análisis de riesgo-beneficio, considerando la severidad y respuesta a tratamiento de las crisis, el estado general y patologías concomitantes del paciente y el riesgo tanto de eventuales nuevos episodios de diverticulitis como el de la cirugía.
Recientemente, se han reportado resultados favorables de la cirugía laparoscópica en el manejo quirúrgico electivo de esta patología.
En comparación con la cirugía abierta, la resección laparoscópica sería comparable en cuanto a eficacia y seguridad, pero asociada a una recuperación más rápida y una hospitalización menos prolongada.
La diverticulitis en pacientes menores de 40 años, es menos frecuente pero tiene un curso más agresivo y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y recurrencias. Por estas razones, aunque no existe consenso, se recomienda en ellos, cirugía electiva después de un primer episodio de diverticulitis no complicada.
La diverticulitis en pacientes menores de 40 años, es menos frecuente pero tiene un curso más agresivo y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y recurrencias. Por estas razones, aunque no existe consenso, se recomienda en ellos, cirugía electiva después de un primer episodio de diverticulitis no complicada.
Diverticulitis complicada:
El tratamiento de los abscesos diverticulares depende de su tamaño y ubicación. Los abscesos pericólicos pequeños responden generalmente a tratamiento médico.
Los abscesos grandes, mayores de 5 cm de diámetro, pueden ser puncionados bajo TAC. Se ha demostrado que junto al tratamiento antibiótico, este tipo de drenaje puede controlar la sepsis.
El tratamiento de los abscesos diverticulares depende de su tamaño y ubicación. Los abscesos pericólicos pequeños responden generalmente a tratamiento médico.
Los abscesos grandes, mayores de 5 cm de diámetro, pueden ser puncionados bajo TAC. Se ha demostrado que junto al tratamiento antibiótico, este tipo de drenaje puede controlar la sepsis.
En pacientes con abscesos que no pueden drenarse por esta vía o que no presentan mejoría clínica significativa está indicada la cirugía.
El tratamiento de la obstrucción intestinal asociada a la diverticulitis depende de la evolución clínica. La obstrucción puede ceder con el tratamiento médico, regresando el proceso inflamatorio pericólico. Sin embargo, brotes recurrentes de diverticulitis pueden causar fibrosis y estenosis progresiva del lumen colónico. Ante esta situación es importante considerar el diagnóstico diferencial con una neoplasia estenosante. Si la obstrucción es completa, está indicada la resección del segmento intestinal afectado, con cierre del muñón distal y colostomía (operación de Hartmann).
Si el paciente está muy inestable, se indica una colostomía transversa, con una resección en una segunda intervención. En algunos pacientes, puede intentarse una dilatación con balón o una descompresión transitoria con stent antes de la resección del segmento afectado.
Las indicaciones de cirugía de urgencia en la diverticulitis complicada, incluyen :
A. peritonitis generalizada,
B. la perforación libre,
C. la sepsis no controlada y el deterioro clínico
D. agudo a pesar del tratamiento médico
En estos casos está indicada la resección del segmento intestinal afectado, con cierre del muñón distaly colostomía (Hartmann), y, en una segundaoperación, el cierre de la colostomía con anastomosis término-terminal.
La cirugía electiva está indicada en pacientes con 2 o más episodios de diverticulitis no complicada (según algunos autores, despuésde un primer episodio en pacientes jóvenes), después de un episodio de diverticulitis complicada, en casos de fístulas y en aquellos pacientes con abscesos diverticulares que lograron ser controlados mediante drenaje percutáneo.
A. peritonitis generalizada,
B. la perforación libre,
C. la sepsis no controlada y el deterioro clínico
D. agudo a pesar del tratamiento médico
En estos casos está indicada la resección del segmento intestinal afectado, con cierre del muñón distaly colostomía (Hartmann), y, en una segundaoperación, el cierre de la colostomía con anastomosis término-terminal.
La cirugía electiva está indicada en pacientes con 2 o más episodios de diverticulitis no complicada (según algunos autores, despuésde un primer episodio en pacientes jóvenes), después de un episodio de diverticulitis complicada, en casos de fístulas y en aquellos pacientes con abscesos diverticulares que lograron ser controlados mediante drenaje percutáneo.
Si las condiciones generales del paciente son adecuadas, previa preparación intestinal, se realiza la resección con anastomosis primaria en un solo procedimiento, asociado a baja morbilidad y mortalidad. En el caso de fístulas está indicada la resección del segmento afectado, la reparación del órgano contiguo y la anastomosis primaria.
TIPOS E INDICACIONES:
La colostomía es por definición la apertura del colon en la pared abdominal que conforma una salida artificial para el contenido fecal del intestino grueso. Las indicaciones de cirugía de urgencia en la diverticulitis complicada, incluyen :
A. peritonitis generalizada,
B. la perforación libre,
C. la sepsis no controlada y el deterioro clínico
D. agudo a pesar del tratamiento médico
En estos casos está indicada la resección del segmento intestinal afectado, con cierre del muñón distaly colostomía (Hartmann), y, en una segundaoperación, el cierre de la colostomía con anastomosis término-terminal.
La cirugía electiva está indicada en pacientes con 2 o más episodios de diverticulitis no complicada (según algunos autores, despuésde un primer episodio en pacientes jóvenes), después de un episodio de diverticulitis complicada, en casos de fístulas y en aquellos pacientes con abscesos diverticulares que lograron ser controlados mediante drenaje percutáneo.
Si las condiciones generales del paciente son adecuadas, previa preparación intestinal, se realiza la resección con anastomosis primaria en un solo procedimiento, asociado a baja morbilidad y mortalidad. En el caso de fístulas está indicada la resección del segmento afectado, la reparación del órgano contiguo y la anastomosis primaria.
COLOSTOMIA TERMINAL
El colon sigmoideo se aboca en la pared anterior del abdomen en forma definitiva (OPERACIÓN DE MILES ) o en forma transitoria cuando no se puede hacer una anastomosis inmediata (OPERACIÓN DE HARTMANN) en una peritonitis diverticular, en un traumatismo del colon o del recto o en un carcinoma.
Cuando la colostomía tiene carácter permanente es fundamental un asentamiento cuidadoso del ostoma para que el paciente pueda llevar un dispositivo o bolsa de colostomía con la máxima comodidad y no experimentar molestias durante las actividades normales. Por ello debe ejecutarse lejos de pliegues cutáneos, del ombligo y de prominencias óseas. Por lo tanto la ostomia debe situarse por debajo de la cintura(para poder usar el cinturón) pero no tan bajo para evitar que la bolsa se ponga en contacto con el muslo cuando el paciente se siente. El alejamiento de los pliegues y el ombligo tiene como objetivo permitir que la bolsa pueda adherirse bien en la superficie cutánea. Cuando la cirugia es tiempo electivo la futura zona de colostomía debe planearse con el enfermo, colocándolo en varias posiciones y decúbitos.
COLOSTOMÍA TEMPORARIA
La desfuncionalizadcion del colon distal se puede realizar a través de una colostomía transversa o de una ileostomia. La cecostomia de poco uso en la actualidad, puede utilizarse para descomprimir pero no destransita completamente el colon distal, siendo útil solo para eliminar gases.
La colostomía transverza generalmente se realiza en la urgencia por obstrucción colonica por carcinoma y menos frecuente por diverticulitis . Hoy la tendencia es realizar colectomias subtotales, operaciones tipo Hartmann o resecciones con anastomosis primarias efectuando el lavado colonico en quirófano.
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