jueves, 26 de marzo de 2009

La obesidad incrementa el riesgo de diverticulitis y hemorragia diverticular

Rev Gastroenterol Mex 2008; 73(4) : 253.

Fragmento
Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology 2009;138:115-122.

Objetivo: Evaluar la relación entre el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia abdominal y la relación cintura-cadera con el desarrollo de enfermedad diverticular complicada con diverticulitis y hemorragia diverticular.

Diseño: Estudio de cohorte prospectivo.

Sitio: Escuela de Salud Pública de Harvard, Boston, Massachusetts, USA.

Cohorte de 47,228 hombres (40-75 años) quienes fueron seguidos cada 2 años desde 1986, durante 18 años. Al inicio los sujetos se consideraron “libres” de complicaciones relacionadas con enfermedad diverticular y se les realizaron medidas antropométricas. Cada 2 años se recolectó el peso y el IMC. Se consideró que un sujeto tuvo complicaciones relacionadas con la enfermedad diverticular si durante su seguimiento presentaba absceso, perforación, fístula y/o hemorragia que requirieran de hospitalización. Además se obtuvo información nutricional complementaria como consumo de fibra, grasas y carnes rojas cada 4 años. Se calculó la incidencia, el riesgo relativo (RR), utilizando un modelo de riesgos proporcionalesde Cox.

Resultados: Durante el seguimiento se documentaron 801 nuevos casos de diverticulitis aguda y 383 de hemorragia diverticular. En el análisis ajustado, los sujetos con IMC > 30 tuvieron 78% de incremento en el riesgo de padecer diverticulitis comparado con sujetos no obesos (RR 1.78, IC 95% 1.08-2.94). El riesgo de hemorragia diverticular en sujetos obesos fue 3 veces más que los sujetos sin obesidad (RR 1.96, IC 95% 1.30-2.97).Conclusión: En este estudio prospectivo, la obesidad representa un riesgo significativo para el desarrollo de enfermedad diverticular complicada.

Comentario: Múltiples enfermedades digestivas se han asociado con la creciente epidemia de obesidad a nivel mundial, por ejemplo, cirrosis hepática, litiasis vesicular, enfermedad por reflujo, y cáncer de colon, páncreas y esófago. Pocos son los estudios que han evaluado la relación entre obesidad y enfermedad diverticular, un padecimiento bastante frecuente en la población mayor de 60 años. Este estudio resulta ser muy importante, ya que representa la primera cohorte prospectiva que en un seguimiento a largo plazo demuestra que la obesidad debe considerarse también como un factor de riesgo para el desarrollo de diverticulitis y hemorragia diverticular. Además de ser una muestra considerablemente grande, el estudio toma en cuenta factores como las medidas antropométricas y la dieta. Si bien, la asociación es real, el siguiente paso es establecer los mecanismos fisiopatológicos relacionados, que bien pudieran deberse a que el tejido adiposo secreta una gran cantidad de citocinas proinflamatorias que pueden precipitar el proceso inflamatorio. Asimismo, estudios recientes postulan que la flora microbiana intestinal es diferente en los sujetos obesos. Esta novedosa asociación ofrece una interesante línea de investigación y seguramente en los próximos años se incrementará la información al respecto

miércoles, 25 de marzo de 2009

Tratamiento de la Enfermedad Diverticular del Colon

Manejo y tratamiento:

Diverticulosis del colon.

En el manejo de los pacientes asintomáticos, en quienes la diverticulosis es un hallazgo incidental, no se han establecido medidas terapéuticas ni preventivas eficaces claramente demostradas. Sin embargo, los resultados de algunos estudios sugieren que una mayor ingesta de fibra se asocia a un menor riesgo de aparición de síntomas, y, en aquellos pacientes sintomáticos, a una mejoría por lo menos parcial. El uso de antiespasmódicos puede ser de utilidad en algunos de estos pacientes, pero no se dispone de estudios controlados que permitan hacer una recomendación general.

Diverticulitis no complicada.

En muchos pacientes el diagnóstico se basa fundamentalmente en criterios clínicos y la indicación de exámenes de laboratorio depende del grado de incertidumbre diagnóstica y la severidad del cuadro clínico. Además de los exámenes generales, la imagenología tiene un rol clave en el diagnóstico de esta patología.
La TAC abdominal y pélvica, con medio de contraste oral, rectal e intravenoso, es el método más seguro, con la mejor relación costo-eficacia, y por lo tanto, de elección en el diagnóstico de la diverticulitis. La presenciade divertículos, la infiltración inflamatoria de la grasa pericolónica, el engrosamiento de la pared y la presencia de abscesos peridiver- ticulares sugieren este diagnóstico.
La TAC tiene además las ventajas de ser un método relativamente no-invasivo, que permite excluir otras patologías y que ofrece una guía para realizar procedimientos de drenaje percutáneo. Sin embargo, en algunos casos en que la pared está muy engrosada, la TAC no excluye por completo la posibilidad de un cáncer de colon.

La ecotomografïa también puede detectar signos inflamatorios colónicos o pericolónicos, pero, en comparación con la TAC, es más “operador dependiente” y probablemente menos sensible que la TAC en esta patología.

El engrosamiento parietal hipoecogénico, la presencia de divertículos o abscesos, y una hiperecogenicidad pericolónica son hallazgos característicos de una diverticulitis.

La radiografía simple de abdomen puede demostrar dilatación de intestino delgado o grueso y, menos frecuentemente, neumoperitoneo.

Considerando que la diverticulitis es un problema pricipalmente extraluminal, y que la TAC ofrece una alta sensibilidad y seguridad en su diagnóstico, el rol de la enema de contraste hidrosoluble es secundario. Asimismo, la indicación de una endoscopía, debido al riesgo de
perforación, debiera limitarse a aquellas infrecuentes situaciones en que no hay claridad diagnóstica, realizando el procedimiento con mínima insuflación.

Existe consenso general que en un episodio de diverticulitis no complicada está indicado el tratamiento médico.
Se puede indicar tratamiento ambulatorio ante un cuadro no severo (sin signos de irritación peritoneal, ni significativos síntomas o signos sistémicos), si no se asocia a enfermedades concomitantes severas, si el paciente mantiene la capacidad de una adecuada ingesta oral de alimentos y fármacos, y, si el paciente es capaz de cumplir el tratamiento indicado.

El tratamiento consiste en un régimen líquido y antibióticos de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram (-) y gérmenes anaerobios (p. ej. Ciprofloxacino+ Metronidazol) por 7 a 10 días.

Si el paciente presenta un cuadro clínico más severo, si es incapaz de tolerar ingesta oral, si presenta enfermedades concomitantes severas o no ha respondido adecuadamente al tratamiento ambulatorio, debe hospitalizarse y recibir hidratación parenteral y tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro (Ciprofloxacino o Cefalosporinas + Metronidazol, Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina etc).

Una respuesta clínica favorable puede observarse después de 3 días de tratamiento médico. Si ello no ocurre, debe sospechar una complicación, u otras alternativas diagnósticas y reevaluarse el caso con exámenes de laboratorio y TAC en conjunto con el cirujano.

Sin embargo, la mayoría de estos pacientes responde con disminución de la fiebre y el dolor, y el tratamiento deberá continuar por 7 a 10 días, con antibióticos administrados por vía oral y una ampliación progresiva de la dieta. Posteriormente, una vez resuelto el proceso inflamatorio, es recomendable indicar un régimen rico en fibra y una colonoscopía para descartar el diagnóstico de cáncer. Después de un primer episodio de diverticulitis, el riesgo de recurrencia ha sido reportado entre 7 y 45%.

Las crisis recurrentes responden menos a tratamiento médico y tienen una mayor mortalidad por lo que, en general, se recomienda que el paciente sea sometido a una resección electiva del segmento colónico afectado, con anastomosis primaria después de 2 crisis de diverticulitis no complicada.

Esta recomendación general deberá ser individualizada para cada paciente, realizando un cuidadoso análisis de riesgo-beneficio, considerando la severidad y respuesta a tratamiento de las crisis, el estado general y patologías concomitantes del paciente y el riesgo tanto de eventuales nuevos episodios de diverticulitis como el de la cirugía.

Recientemente, se han reportado resultados favorables de la cirugía laparoscópica en el manejo quirúrgico electivo de esta patología.
En comparación con la cirugía abierta, la resección laparoscópica sería comparable en cuanto a eficacia y seguridad, pero asociada a una recuperación más rápida y una hospitalización menos prolongada.

La diverticulitis en pacientes menores de 40 años, es menos frecuente pero tiene un curso más agresivo y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y recurrencias. Por estas razones, aunque no existe consenso, se recomienda en ellos, cirugía electiva después de un primer episodio de diverticulitis no complicada.
Diverticulitis complicada:

El tratamiento de los abscesos diverticulares depende de su tamaño y ubicación. Los abscesos pericólicos pequeños responden generalmente a tratamiento médico.

Los abscesos grandes, mayores de 5 cm de diámetro, pueden ser puncionados bajo TAC. Se ha demostrado que junto al tratamiento antibiótico, este tipo de drenaje puede controlar la sepsis.
En pacientes con abscesos que no pueden drenarse por esta vía o que no presentan mejoría clínica significativa está indicada la cirugía.
El tratamiento de la obstrucción intestinal asociada a la diverticulitis depende de la evolución clínica. La obstrucción puede ceder con el tratamiento médico, regresando el proceso inflamatorio pericólico. Sin embargo, brotes recurrentes de diverticulitis pueden causar fibrosis y estenosis progresiva del lumen colónico. Ante esta situación es importante considerar el diagnóstico diferencial con una neoplasia estenosante. Si la obstrucción es completa, está indicada la resección del segmento intestinal afectado, con cierre del muñón distal y colostomía (operación de Hartmann).
Si el paciente está muy inestable, se indica una colostomía transversa, con una resección en una segunda intervención. En algunos pacientes, puede intentarse una dilatación con balón o una descompresión transitoria con stent antes de la resección del segmento afectado.
Las indicaciones de cirugía de urgencia en la diverticulitis complicada, incluyen :

A. peritonitis generalizada,
B. la perforación libre,
C. la sepsis no controlada y el deterioro clínico
D. agudo a pesar del tratamiento médico

En estos casos está indicada la resección del segmento intestinal afectado, con cierre del muñón distaly colostomía (Hartmann), y, en una segundaoperación, el cierre de la colostomía con anastomosis término-terminal.

La cirugía electiva está indicada en pacientes con 2 o más episodios de diverticulitis no complicada (según algunos autores, despuésde un primer episodio en pacientes jóvenes), después de un episodio de diverticulitis complicada, en casos de fístulas y en aquellos pacientes con abscesos diverticulares que lograron ser controlados mediante drenaje percutáneo.

Si las condiciones generales del paciente son adecuadas, previa preparación intestinal, se realiza la resección con anastomosis primaria en un solo procedimiento, asociado a baja morbilidad y mortalidad. En el caso de fístulas está indicada la resección del segmento afectado, la reparación del órgano contiguo y la anastomosis primaria.


TIPOS E INDICACIONES:

La colostomía es por definición la apertura del colon en la pared abdominal que conforma una salida artificial para el contenido fecal del intestino grueso. Las indicaciones de cirugía de urgencia en la diverticulitis complicada, incluyen :

A. peritonitis generalizada,
B. la perforación libre,
C. la sepsis no controlada y el deterioro clínico
D. agudo a pesar del tratamiento médico

En estos casos está indicada la resección del segmento intestinal afectado, con cierre del muñón distaly colostomía (Hartmann), y, en una segundaoperación, el cierre de la colostomía con anastomosis término-terminal.

La cirugía electiva está indicada en pacientes con 2 o más episodios de diverticulitis no complicada (según algunos autores, despuésde un primer episodio en pacientes jóvenes), después de un episodio de diverticulitis complicada, en casos de fístulas y en aquellos pacientes con abscesos diverticulares que lograron ser controlados mediante drenaje percutáneo.

Si las condiciones generales del paciente son adecuadas, previa preparación intestinal, se realiza la resección con anastomosis primaria en un solo procedimiento, asociado a baja morbilidad y mortalidad. En el caso de fístulas está indicada la resección del segmento afectado, la reparación del órgano contiguo y la anastomosis primaria.

COLOSTOMIA TERMINAL

El colon sigmoideo se aboca en la pared anterior del abdomen en forma definitiva (OPERACIÓN DE MILES ) o en forma transitoria cuando no se puede hacer una anastomosis inmediata (OPERACIÓN DE HARTMANN) en una peritonitis diverticular, en un traumatismo del colon o del recto o en un carcinoma.
Cuando la colostomía tiene carácter permanente es fundamental un asentamiento cuidadoso del ostoma para que el paciente pueda llevar un dispositivo o bolsa de colostomía con la máxima comodidad y no experimentar molestias durante las actividades normales. Por ello debe ejecutarse lejos de pliegues cutáneos, del ombligo y de prominencias óseas. Por lo tanto la ostomia debe situarse por debajo de la cintura(para poder usar el cinturón) pero no tan bajo para evitar que la bolsa se ponga en contacto con el muslo cuando el paciente se siente. El alejamiento de los pliegues y el ombligo tiene como objetivo permitir que la bolsa pueda adherirse bien en la superficie cutánea. Cuando la cirugia es tiempo electivo la futura zona de colostomía debe planearse con el enfermo, colocándolo en varias posiciones y decúbitos.

COLOSTOMÍA TEMPORARIA

La desfuncionalizadcion del colon distal se puede realizar a través de una colostomía transversa o de una ileostomia. La cecostomia de poco uso en la actualidad, puede utilizarse para descomprimir pero no destransita completamente el colon distal, siendo útil solo para eliminar gases.
La colostomía transverza generalmente se realiza en la urgencia por obstrucción colonica por carcinoma y menos frecuente por diverticulitis . Hoy la tendencia es realizar colectomias subtotales, operaciones tipo Hartmann o resecciones con anastomosis primarias efectuando el lavado colonico en quirófano.

domingo, 22 de marzo de 2009

Enfermedad diverticular.



Se define a la enfermedad diverticular del colon como la presencia de seudodivertículos en un segmento o en la totalidad del colon. Se llaman seudodivertículos porque incluyen solamente mucosa, submucosa y serosa a diferencia de los divertículos verdaderos que están formados por todas las capas del tubo digestivo. Anatómicamente, aparecen entre las tenias mesentérica y antimesentérica, en el punto por donde penetran los vasos rectos, que es el más débil de la capa muscular.


La localización más frecuente es el sigmoides en 65% de los pacientes, seguida de la presentación en el colon derecho en menos del 5%.1 De los pacientes con enfermedad diverticular, aproximadamente del 10 al 25% podrán presentar síntomas durante la historia natural de la misma




Condiciones:


- ↑ Presion intraluminal: estreñimiento crónico.
- ↓ Resistencia de la pared: ↓ de tejido conectivo, más común en personas mayores de 60 años.



Fisiología del Intestino Grueso.




El colon tiene funciones motoras y de almacenamiento.

Mecanismo de defecación:


- Reflejo gastrocólico (Reflejo mesentérico)

- Contracción en masa.


Tratamiento de estreñimiento:

- Rehacer mecanismo de defecación.
- Tener una dieta balanceada, con muchos líquidos y fibras.



Factores de riesgo:


Edad: Es mas frecuente en las últimas décadas de la vida, siendo más prevalente en la tercera edad, en especial a los 70 y 80 años donde puede llegar hasta ser del 65 %. En personas menores de 40 años se presenta en un 5 %, en este grupo suele afectar más al sexo masculino y la obesidad es un factor de riesgo

Sexo: En personas menores de 50 años, la enfermedad es mas frecuente en varones, mientras que entre los 50 y 70 años hay un leve predominio en mujeres, siendo más evidente después de los 70 años.

Tipo de alimentación: Las dietas bajas en fibras predisponen a la formación de divertículos. El riesgo relativo de presentar enfermedad diverticular es del 0.58% en personas que ingieren poca fibra en su dieta.


Estreñimiento: El aumento del tono del músculo circular, condiciona un incremento en la presión intraluminal lo que puede favorecer su aparición.


¿ Cuales son las teorías fisiopatologías más aceptadas?


Se reconocen dos teorías: alteraciones en la motilidad y debilidad en la pared del colon.

* Alteraciones motores:


Mediante estudios manométricos, se ha demostrado que pacientes con enfermedad diverticular del colon tienen un aumento en la actividad motora, tanto en condiciones basales como en la estimulación de algunos alimentos y la acción farmacológica de prostigmina y morfina.

Los registros electromiograficos, realizados en estos pacientes han demostrado la existencia de ondas de propulsión muy rápidas que no se observan en otras enfermedades y que se consideran pudieran estar relacionadas al engrosamiento de la capa del músculo muscular del colon.

Existe un fenómeno que ocurre como resultado del aumento de la presión intracólonica en ciertas áreas de colon y que se denomina segmentación. Se caracteriza por contracciones intensas de la pared del colon, elevando la presión de las cámaras individuales transitoriamente por arriba de los valores de presión hallados en la luz del colon no segmentado.


En la formación de cámaras de alta presión del colon, el déficit de fibra dietética puede originar trastornos motores por diversos mecanismos:


- Disminuyendo el volumen del contenido y por lo tanto, el contenido de la luz colónica.
- Facilitando la acción de algunas sustancias, que condicionan en forma refleja el espasmo muscular.
- Alterando la eliminación de ácidos biliares y calcio.


* Debilidad de la pared del colon:


Al penetrar en la pared intestinal, los vasos rectos crean áreas de debilidad, en especial en la zona comprendida entre la tenia mesentérica y las dos tenias antimesentéricas, atreves de las cueles pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónica y dar como resultados los divertículos.

Por todo lo anterior y debido a su pequeño diámetro, el sigmoides se ve comúnmente afectado. La ley de Leplace explica porque también la mayoría de las complicaciones se encuentra en esta área.


Esta ley establece que la luz intraluminal es inversamente proporcional al diámetro de la luz y ha sido utilizada para explicar el papel de la evacuaciones de bajo volumen en la generación de presiones intraluminales incrementadas y en el desarrollo de divertículos.


P (presión) = kT (tensión de la pared) / R (radio)


Recientemente existen autores que consideran que la diverticulosis puede estar relacionada con la retención excesiva de gases en el colon, lo que aumentaría la presión intraluminal del mismo.


Aspectos clínicos:


Un proceso inflamatorio puede comenzar cuando en el cuello del divertículo se “atasca” contenido intestinal, lo que provoca distensión y proliferación de flora colónica normal, reducción del flujo venoso e isquemia local.

Estos procesos conducen finalmente a la perforación de la pared diverticular.

- Perforaciones pequeñas menores pueden quedar contenidas por grasa pericólica y mesenterio, formando pequeños abscesos.


- Perforaciones mayores llevan a la formación de abscesos que pueden formar grandes masas inflamatorias que pueden extenderse hacia otros órganos formando fístulas. La perforación libre asociada a peritonitis difusa.


La mayoría de los portadores de divertículos son asintomáticos, y su diagnóstico se establece con el hallazgo incidental de divertículos durante una evaluación imagenológica indicada por otros motivos.


Algunos de estos pacientes pueden presentar dolor abdominal, que aumenta durante períodos postprandiales y que alivia con la emisión de gases o deposiciones; meteorismo o constipación, sin evidencias de inflamación.


Frecuentemente no es posible establecer una relación causal entre la presenciade divertículos y estos síntomas inespecíficos, presentes también en el sindrome de colon irritable.


Complicaciones:

- Diverticulitis.
- Hemorragia.



Diverticulitis:


Es la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular del colon. Generalmente, se presenta con dolor en el cuadrante inferior izquierdo debido a que, por lo menos en occidente, el segmento más frecuentemente afectado es el colon sigmoides. Asociados al dolor pueden presentarse anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, cambios del hábito intestinal, síntomas urinarios debidos a irritación vesical por vecindad, irradiación del dolor a zonas genitales externas, síntomas asociados a la presencia de fístulas.


En el examen físico, destaca el dolor a la palpación del cuadrante inferior izquierdo, ocasionalmente del derecho cuando hay un colon sigmoides redundante. Muchos pacientes presentan fiebre y disminución de los ruidos hidroaéreos.


La presencia de signos de peritonitis sugieren una perforación diverticular "libre" o la ruptura de un absceso peridiverticular.

La clasificación de Hinchey y cols, clasifica los procesos inflamatorios diverticulares en las siguientes etapas:

Etapa I: Pequeños abscesos pericolónicos;
Etapa II: Colecciones de mayor tamaño;
Etapa III: Peritonitis supurada difusa;
Etapa IV: Peritonitis fecaloídea.


Complicaciones:


* Perforación.
- Puede dar microperforación y queda sellada por el peritoneo.
* Peritonitis fecal ( severo)
* Absceso (grave)
* Oclusión intestinal. (Realizar placa simple de tórax)


Tratamiento ambulatorio:


- Dieta liquida o de poco residuo.
- Antibiótico: triple esquema.
Aminoglucosido c/ clindamicina.
Carbapenem, imipenem.

Tratamiento hospitalario:

- Ayuno.
- Hidratación IV.
- Antibióticos IV.
- Cirugía.

Cirugía: Colonproctología.



Hemorragia.


La diverticulosis del colon es una de las causas frecuentes de hemorragia digestiva baja.


El sangrado se origina en los vasa recta, en el cuello del divertículo, vasos que sufren alteraciones estructurales previas que predisponen a la ruptura de la pared. Pacientes que ingieren AINEs tienen un mayor riesgo de hemorragia diverticular.


En general, este sangrado se inicia abruptamente, de manera indolora y no asociada a un episodio de diverticulitis. A pesar de que la mayoría de los divertículos se presentan en el colon izquierdo, por razones aun desconocidas, las hemorragias diverticulares se originan principalmente en el colon proximal.

La mayoría de los sangrados diverticulares ceden espontáneamente y la tasa de resangrado varía entre 22 y 38%. Después de un segundo episodio, el riesgo de resangrado es de 50%.


Tratamiento:


* Colonoscopia: Dificil cuando hay mucha sangre.

* Arteriografía.

* Gammagrafía: eritrocitos marcados con radioitotopos.