Se define a la enfermedad diverticular del colon como la presencia de seudodivertículos en un segmento o en la totalidad del colon. Se llaman seudodivertículos porque incluyen solamente mucosa, submucosa y serosa a diferencia de los divertículos verdaderos que están formados por todas las capas del tubo digestivo. Anatómicamente, aparecen entre las tenias mesentérica y antimesentérica, en el punto por donde penetran los vasos rectos, que es el más débil de la capa muscular.
La localización más frecuente es el sigmoides en 65% de los pacientes, seguida de la presentación en el colon derecho en menos del 5%.1 De los pacientes con enfermedad diverticular, aproximadamente del 10 al 25% podrán presentar síntomas durante la historia natural de la misma
Condiciones:
- ↑ Presion intraluminal: estreñimiento crónico.
- ↓ Resistencia de la pared: ↓ de tejido conectivo, más común en personas mayores de 60 años.
Fisiología del Intestino Grueso.
El colon tiene funciones mot
oras y de almacenamiento.Mecanismo de defecación:
- Contracción en masa.
Tratamiento de estreñimiento:
- Rehacer mecanismo de defecación.
- Tener una dieta balanceada, con muchos líquidos y fibras.
- Tener una dieta balanceada, con muchos líquidos y fibras.
Factores de riesgo:
Edad: Es mas frecuente en las últimas décadas de la vida, siendo más prevalente en la tercera edad, en especial a los 70 y 80 años donde puede llegar hasta ser del 65 %. En personas menores de 40 años se presenta en un 5 %, en este grupo suele afectar más al sexo masculino y la obesidad es un factor de riesgo
Sexo: En personas menores de 50 años, la enfermedad es mas frecuente en varones, mientras que entre los 50 y 70 años hay un leve predominio en mujeres, siendo más evidente después de los 70 años.
Tipo de alimentación: Las dietas bajas en fibras predisponen a la formación de divertículos. El riesgo relativo de presentar enfermedad diverticular es del 0.58% en personas que ingieren poca fibra en su dieta.
Sexo: En personas menores de 50 años, la enfermedad es mas frecuente en varones, mientras que entre los 50 y 70 años hay un leve predominio en mujeres, siendo más evidente después de los 70 años.
Tipo de alimentación: Las dietas bajas en fibras predisponen a la formación de divertículos. El riesgo relativo de presentar enfermedad diverticular es del 0.58% en personas que ingieren poca fibra en su dieta.
Estreñimiento: El aumento del tono del músculo circular, condiciona un incremento en la presión intraluminal lo que puede favorecer su aparición.
¿ Cuales son las teorías fisiopatologías más aceptadas?
Se reconocen dos teorías: alteraciones en la motilidad y debilidad en la pared del colon.
* Alteraciones motores:
* Alteraciones motores:
Mediante estudios manométricos, se ha demostrado que pacientes con enfermedad diverticular del colon tienen un aumento en la actividad motora, tanto en condiciones basales como en la estimulación de algunos alimentos y la acción farmacológica de prostigmina y morfina.
Los registros electromiograficos, realizados en estos pacientes han demostrado la existencia de ondas de propulsión muy rápidas que no se observan en otras enfermedades y que se consideran pudieran estar relacionadas al engrosamiento de la capa del músculo muscular del colon.
Existe un fenómeno que ocurre como resultado del aumento de la presión intracólonica en ciertas áreas de colon y que se denomina segmentación. Se caracteriza por contracciones intensas de la pared del colon, elevando la presión de las cámaras individuales transitoriamente por arriba de los valores de presión hallados en la luz del colon no segmentado.
En la formación de cámaras de alta presión del colon, el déficit de fibra dietética puede originar trastornos motores por diversos mecanismos:
- Disminuyendo el volumen del contenido y por lo tanto, el contenido de la luz colónica.
- Facilitando la acción de algunas sustancias, que condicionan en forma refleja el espasmo muscular.
- Alterando la eliminación de ácidos biliares y calcio.
* Debilidad de la pared del colon:
Por todo lo anterior y debido a su pequeño diámetro, el sigmoides se ve comúnmente afectado. La ley de Leplace explica porque también la mayoría de las complicaciones se encuentra en esta área.
Esta ley establece que la luz intraluminal es inversamente proporcional al diámetro de la luz y ha sido utilizada para explicar el papel de la evacuaciones de bajo volumen en la generación de presiones intraluminales incrementadas y en el desarrollo de divertículos.
P (presión) = kT (tensión de la pared) / R (radio)
Recientemente existen autores que consideran que la diverticulosis puede estar relacionada con la retención excesiva de gases en el colon, lo que aumentaría la presión intraluminal del mismo.
Aspectos clínicos:
Aspectos clínicos:
Un proceso inflamatorio puede comenzar cuando en el cuello del divertículo se “atasca” contenido intestinal, lo que provoca distensión y proliferación de flora colónica normal, reducción del flujo venoso e isquemia local.
Estos procesos conducen finalmente a la perforación de la pared diverticular.
- Perforaciones pequeñas menores pueden quedar contenidas por grasa pericólica y mesenterio, formando pequeños abscesos.
Estos procesos conducen finalmente a la perforación de la pared diverticular.
- Perforaciones pequeñas menores pueden quedar contenidas por grasa pericólica y mesenterio, formando pequeños abscesos.
- Perforaciones mayores llevan a la formación de abscesos que pueden formar grandes masas inflamatorias que pueden extenderse hacia otros órganos formando fístulas. La perforación libre asociada a peritonitis difusa.
La mayoría de los portadores de divertículos son asintomáticos, y su diagnóstico se establece con el hallazgo incidental de divertículos durante una evaluación imagenológica indicada por otros motivos.
Algunos de estos pacientes pueden presentar dolor abdominal, que aumenta durante períodos postprandiales y que alivia con la emisión de gases o deposiciones; meteorismo o constipación, sin evidencias de inflamación.
Frecuentemente no es posible establecer una relación causal entre la presenciade divertículos y estos síntomas inespecíficos, presentes también en el sindrome de colon irritable.
Complicaciones:
- Diverticulitis.
- Hemorragia.
- Hemorragia.
Diverticulitis:
Es la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular del colon. Generalmente, se presenta con dolor en el cuadrante inferior izquierdo debido a que, por lo menos en occidente, el segmento más frecuentemente afectado es el colon sigmoides. Asociados al dolor pueden presentarse anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, cambios del hábito intestinal, síntomas urinarios debidos a irritación vesical por vecindad, irradiación del dolor a zonas genitales externas, síntomas asociados a la presencia de fístulas.
En el examen físico, destaca el dolor a la palpación del cuadrante inferior izquierdo, ocasionalmente del derecho cuando hay un colon sigmoides redundante. Muchos pacientes presentan fiebre y disminución de los ruidos hidroaéreos.
La presencia de signos de peritonitis sugieren una perforación diverticular "libre" o la ruptura de un absceso peridiverticular.
La clasificación de Hinchey y cols, clasifica los procesos inflamatorios diverticulares en las siguientes etapas:
Etapa I: Pequeños abscesos pericolónicos;
Etapa II: Colecciones de mayor tamaño;
Etapa III: Peritonitis supurada difusa;
Etapa IV: Peritonitis fecaloídea.
La clasificación de Hinchey y cols, clasifica los procesos inflamatorios diverticulares en las siguientes etapas:
Etapa I: Pequeños abscesos pericolónicos;
Etapa II: Colecciones de mayor tamaño;
Etapa III: Peritonitis supurada difusa;
Etapa IV: Peritonitis fecaloídea.
Complicaciones:
* Perforación.
- Puede dar microperforación y queda sellada por el peritoneo.
* Peritonitis fecal ( severo)
* Absceso (grave)
* Oclusión intestinal. (Realizar placa simple de tórax)
Tratamiento ambulatorio:
- Puede dar microperforación y queda sellada por el peritoneo.
* Peritonitis fecal ( severo)
* Absceso (grave)
* Oclusión intestinal. (Realizar placa simple de tórax)
Tratamiento ambulatorio:
- Antibiótico: triple esquema.
Aminoglucosido c/ clindamicina.
Carbapenem, imipenem.
Tratamiento hospitalario:
- Ayuno.
- Hidratación IV.
- Antibióticos IV.
- Cirugía.
Cirugía: Colonproctología.
Hemorragia.
La diverticulosis del colon es una de las causas frecuentes de hemorragia digestiva baja.
El sangrado se origina en los vasa recta, en el cuello del divertículo, vasos que sufren alteraciones estructurales previas que predisponen a la ruptura de la pared. Pacientes que ingieren AINEs tienen un mayor riesgo de hemorragia diverticular.
En general, este sangrado se inicia abruptamente, de manera indolora y no asociada a un episodio de diverticulitis. A pesar de que la mayoría de los divertículos se presentan en el colon izquierdo, por razones aun desconocidas, las hemorragias diverticulares se originan principalmente en el colon proximal.
La mayoría de los sangrados diverticulares ceden espontáneamente y la tasa de resangrado varía entre 22 y 38%. Después de un segundo episodio, el riesgo de resangrado es de 50%.
La mayoría de los sangrados diverticulares ceden espontáneamente y la tasa de resangrado varía entre 22 y 38%. Después de un segundo episodio, el riesgo de resangrado es de 50%.
Tratamiento:
* Colonoscopia: Dificil cuando hay mucha sangre.
* Arteriografía.
* Gammagrafía: eritrocitos marcados con radioitotopos.
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